視網膜病變

談視網膜剝離症

視網膜剝離或稱視網膜脫落是一種會在短期內造成失明的眼科重症...

視網膜在眼球壁之最內層,是一面較面紙還薄的膜狀構造,內含多層神經細胞,其中最外一層就是感光細胞。我們能夠看到光影即是這層感光細胞受到光線之後,發出神經衝動,在經由神經纖維視神經轉接到大腦以辨識影像。因此有人將眼球比喻未照相機而視網膜即是感光底片。這項比喻在解剖構造上來說,可算是很容易令人理解。但是再談到視網膜剝離這個疾病時則不能完全以照相機的模式來解釋,而必須對視網膜的生理機能有更進一步的探討。視網膜在正常狀況下是黏貼在一層稱為脈絡膜的組織上。這一層脈絡膜含有豐富的微血管組織,主要負責供給視網膜光感細胞所需的養份,因此當網膜發生剝離時,即是網膜與色素上皮脈絡膜分開,此時光感細胞就無法吸收到來自脈絡膜的養份,而漸漸退化而失去感光的功能,若未能及時以手術的方法將剝離的網膜回貼到原位則會因感光細胞死亡而導致失明。感光細胞一旦死亡即無法復原。

造成視網膜剝離的原因

視網膜剝離的原因可以分為原發性、糖尿病牽引性、外傷性及滲出性等機種。以下就較常見的原發性做較詳細的說明。所謂的原發性網膜剝離,是指網膜本身發生裂孔使得眼內玻璃體之液體經由裂孔進入網膜之下而造成網膜與眼球壁分開而脫落,因此也稱為裂孔性網膜剝離,是發生網膜剝離最多的原因之一,也是一般人所知道的視網膜剝離症。而視網膜為什麼會產生裂孔呢?主要的原因就是玻璃體與視網膜發生變性退化,此時視網膜變薄,再加上玻璃體變性對網膜產生牽扯拉力,就會將網膜拉出破洞來。既然這是一種退化性的疾病,應多發生在中老年較多,但是在台灣因近視人口眾多,由於近視易造成網膜退化,因此年輕的視網膜剝離族群較國外為多。另外有少數的家族性病例也易發生在年輕人甚至小孩。

視網膜剝離的症狀

原發性網膜剝離的症狀在初期會有閃光、飛蚊症的現象,而到了晚期則會發生視野缺損甚至完全失明。在視野周邊發生像是閃電般的閃光並不一定代表發生網膜破孔或是剝離,通常這代表玻璃體在牽扯網膜,刺激到了網膜而讓我們覺得有光的感覺。這是一種警訊,若是發生非常頻繁或是閃亮的感覺增強,表示網膜被拉扯的力量增強,有形成破孔的可能性。

玻璃體是眼球中空部位所充滿的透明膠狀液體。飛蚊症大多是因為玻璃體退化混濁所造成的一種自覺現象,在明亮的背景下特別容易查覺。多數人覺得好像是蚊子隨眼睛轉動而飛來飛去,也有些人感覺好像蟑螂或螞蟻在爬。這種現象如果是漸漸發生,譬如蚊子的數目在幾年的時間由一、兩隻漸增到四、五隻,則屬於一般良性的玻璃體退化症,較無網膜剝離的危險可以較為放心,但若是飛蚊症突然間發生則要較為注意。若是突然間在幾分鐘內有無數細小黑點或煙霧產生 ( 而非可看出形狀的一般飛蚊症 ) 則是非常危險的訊號,代表網膜極有可能有裂孔產生,可能會進一步發生網膜剝離。這種無數細小黑點發生的原因是因為網膜被拉破時會有微血管斷裂出血,血球細胞在玻璃體內散開所致。這種細小點大多會在數天內消失,代表出血吸收了,有時就會因為如此以為沒事了,延誤就醫而喪失了早期治療網膜裂孔的機會。等到網膜剝離大半,視力減退再治療,不但是動大手術,而且手術後視力預後也不佳。由以上所述,我們知道飛蚊症是一種退化的症狀而不是網膜病的原因,而且臨床觀察得知大多數的飛蚊症是屬於良性的,不會造成網膜剝離,也不會變好或消失,反而隨著歲月有漸漸增加的現象,因此只要不是屬於上面所述的惡性症狀,一般的飛蚊症僅需半年至一年定期檢查,並不需要治療,除非是在心理上或視覺上有極端的困擾,否則以雷射將飛蚊打散的這種治療方法反有潛在的危險,而且並不一定有效。有一種中老年人會發生的突發性飛蚊症,稱之為後玻璃體剝離,患者會見到一塊環狀黑影及許多小點,這種症狀有少部份人會發生網膜裂孔與剝離。在發生的兩個月內機會最高,要小心追蹤檢查。

以上談到的閃光與飛蚊症屬網膜剝離的初期症狀,而當網膜剝離繼續進行,則因剝離的網膜無法正常感光而產生了視野缺損的症狀,好像一面黑色的窗簾漸將視野遮住一樣,缺損的部位可以由任何方向開始,但都是由旁邊遮向中間,若是網膜完全剝離則造成失明。由初始症狀到網膜剝離再到完全剝離所經歷的時間因人而異,有時會在一天內完全失明,有些病例則是經歷數個月慢慢進行,甚至本身都沒有察覺,而是例行檢查時被醫生發現。因為原發性視網膜剝離的原因視網膜剝離產生破洞,因此如何「補破洞」就是手術治療最主要的課題。

治療方式及其優點M

目前所使用的治療方式依網膜症狀的輕重而有不同的治療方法,簡單介紹如下:

1.視網膜雷射手術

在視網膜剝離初期,或是剛開始發生裂孔的時候,可以用雷射治療。雷射所造成的瘢痕反應可以將網膜固定黏貼在眼球壁上,以防止網膜剝離的進行。網膜雷射手術屬門診手術,沒有傷口,需要注意的是雷射的固定作用是在手術兩週後才會達到穩固的程度,在此之前患者應多休息,絕對避免頭部震動,眼球過速轉動。部份初期網膜剝離或裂孔雖經雷射治療,但仍繼續進行惡化,則需施以手術治療。

2.氣體網膜固定術

在網膜剝離早期,情況較為簡單 ( 如破洞小,數目少 ) 時可以選擇此種方法,主要是將一種可在眼球內膨脹的氣體注入眼球玻璃體內,利用氣體的表面張力,將裂孔封閉,而網膜下液體可自行吸收,網膜回貼,在利用雷射或冷凍術將網膜固定,這個方法的好處是手術時間短,眼球僅一針孔的傷口,沒有疼感,但手術後需依醫師指示,固定頭部姿勢或坐或趴,至少一至二週。這種手術方法對於簡單初期的病例成功率可達八成左右,但對於較複雜或患者無法合作固定頭部姿勢者則不適用。

3.鞏膜扣壓植入術

這是一種最為常用的方法,在眼科算是一項較大的手術,期原理就是將一片矽膠植入扣壓鞏膜 ( 眼球的外壁 ) 由外而內將網膜裂孔封閉,使網膜回貼,對一般病例依作者經驗成功率可達九成五以上。成功率較前項手術較高的原因是因為植入矽膠除了可封閉裂孔之外,還可以對抗玻璃體的牽引拉力。因此較氣體網膜固定術更令人放心。

4.玻璃體切除術

顧名思義,此項手術是指將病態玻璃體,以玻璃體切除器,伸入眼球內切除之,在將眼內將網膜下液體吸出使網膜回貼,再以眼內雷射將裂孔封閉,是一項極為複雜的顯微手術,手術之危險性也較高,對於一些比較複雜或陳舊性病例,或是前幾項手術未能成功的病例必需使用。有時對於較嚴重複雜的病例在手術中可能會將特殊長效性氣體或矽油注入眼內,以增加成功率。無論 注入氣體或矽油為的都是要更有效的封閉裂孔,使雷射固定效果產生,因此術後的頭部姿勢極為重要,若未能依醫師指示,將前功盡棄。注入眼內的氣體在三、四周後消失,但矽油則不會消失。醫師會視情況在幾個月後將油抽出。對少數嚴重病例將油抽出可能導致網膜再脫落及眼球萎縮,因此矽油需長期留在眼內。

玻璃體切除術是網膜剝離手術的最後一道防線,常需伴隨施行鞏膜環狀扣壓術,水晶體切除術,網膜前後增生膜之去除,眼內雷射,矽油注射等多項手術,耗時耗力,短則一個多小時,常則需三、四個小時以上才能完成,即使如此對於一些網膜嚴重纖維化 ( 增值性玻璃體視網膜症 ) 的病例其成功率也不及一半,因此如何早期診斷預防是網膜剝離的一個重要課題。

視力的預後

雖然網膜剝離手術一般的成功率頗高,但是即使手術成功的將網膜貼回,但視力的預後卻是不良,最主要的原因就是網膜一旦剝離到視中心點的黃斑部,黃斑部的光感細胞失養退化後,即使網膜成功貼回也無法恢復,因此中心視力的恢復一般僅能達到零點二至零點三左右。而手術未能成功或網膜再度剝離的最主要原因是發生增殖性病變,就是眼內細胞異常增生,形成纖維膜,阻礙網膜回貼。這種情況的發生因人而異,通常越年輕越易發生。若是伴隨發生有這種增殖性的變化,即使手術最後成功,視力可能也不到零點一,但是比起眼球萎縮與完全的視力功能喪失,仍是有很大的差別。

由於這種「手術即使成功,視力亦不佳」的特性,通常網膜科醫師都會再術前苦口婆心的說明這種預後不良的情況。而且還會說明因術後的細胞增生,網膜再度脫落等等情況,有施行多次手術的可能性。再加上網膜手術後易生成白內障,未來還有可能要再施行一次白內障。因此網膜剝離患者一般都對手術的結果有所失望,而且面對多次的手術常會對醫師失去信心,所以手術前的溝通說明是很重要的。

預防與處置

對於網膜剝離的高危險群如:高度近視、有網膜剝離家族歷史者應定期放大瞳孔施行網膜檢查,若有自覺症狀如:閃光、突發性飛蚊症,則應避免運動迅速就醫,若檢查出有裂孔則應施以雷射手術治療。若沒有裂孔或僅有變薄的地方定期追蹤即可。

到底網膜何時會產生裂孔實際上醫師並無法預期,極少數患者甚至在檢查沒有裂孔後沒多久就發生網膜剝離,因為部份裂孔的發生是瞬間的玻璃體將網膜拉破。所以對高危險群應避免劇烈運動,防止眼球受到外力傷害。

一旦發生視野缺損即表示網膜已經開始剝離,此時應速就醫,確定病情。因為並非每一位眼科醫師都是專攻網膜手術,但是網膜剝離每位醫師都會診斷,因此最好的方式,就是請平常看診熟識的眼科醫師幫忙介紹網膜科醫師,以減少奔波的時間,而在就醫到手術中間應儘可能平躺休息。如此可減緩網膜剝離的進行速度,甚至可使網膜回貼。事實上再住院後醫師並不一定會馬上施行手術,因為網膜剝離若網膜下液體太多會增加手術併發的機會。因此有時醫師視形況會要求病人蓋住雙眼絕對臥床一兩天 使網膜儘量回貼,以利手術的進行。依臨床情況的不同醫師會決定最適合的手術方式,手術後應依醫師指示的姿勢臥床休息與點藥。

手術後前一兩個月屬危險期應行動平緩,絕對避免頭部震動。若眼內有注射氣體,醫師會提醒絕對避免乘坐飛機,以防止眼壓因氣體膨脹而突然升高。有時視網膜黏貼狀況不甚穩固可能會在術後再注射氣體或在補充雷射。視力的恢復方面有注射氣體者,需等氣體消失後才漸漸看得到。一般來說前兩個月視力會漸漸進步,到了六個月後視力達到穩定,總之網膜剝離的整個療程短則數週,長則數個月,甚至一、二年,在這段期間,會使身體其他部位完全健康的人改變生活方式,是需要耐心與信心去經歷的。

 

諮詢指導 / 劉寬鎔 醫師

臺大眼科副教授

前台大視網膜科主任

現任:

國泰視網膜主治醫師

台安視網膜主治醫師

瑞光眼科中心視網膜主治醫師

近視雷射手術 角膜塑型術 植入式微型晶片
白內障 老花眼專欄 黃斑部病變
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